Testo scritto con Caterina Bartoli

Il 9 marzo 2026 l’ANSM francese ha autorizzato la ketamina racemica endovenosa per il trattamento della crisi suicidaria severa negli adulti¹. Il Cadre de Prescription Compassionnelle (CPC), uno strumento giuridico francese, non rappresenta un’approvazione definitiva, bensì un accesso compassionevole formalizzato.

Questo strumento prevede una rivalutazione obbligatoria dopo tre anni e, pur non essendo un’indicazione standard a tutti gli effetti, non è nemmeno un’eccezione emergenziale o un programma sperimentale. Si tratta di un atto formale che nomina farmaci specifici (Kétamine Panpharma 10 mg/mL e Kétamine Renaudin 10 mg/mL) nel decreto, vincola la prescrizione agli psichiatri, ne limita l’uso al contesto ospedaliero e lo inserisce obbligatoriamente in un percorso di cura multidisciplinare.

Pochi mesi prima, nell’agosto 2025, la Norvegia era diventata il primo paese al mondo a rimborsare pubblicamente la ketamina endovenosa generica per la depressione resistente al trattamento (TRD), rinunciando al contempo a rimborsare l’esketamina intranasale (Spravato) approvata dall’EMA nel 2019. Due paesi europei, due decisioni diverse, una direzione comune: la ketamina funziona, costa pochissimo, e aspettare non è più giustificabile.

Perché allora continuiamo ad usare Spravato on label che costa moltissimo pur essendo un semplice spray nasale, solo perché è più facile da somministrare? Perché non esploriamo ulteriori vie di somministrazione della Ketamina già validamente utilizzate altrove e meno impattanti della via endovenosa, quali il sublinguale o l’intramuscolo?

In Norvegia non lo hanno ritenuto giusto né sostenibile. Vediamo perché.

L’esketamina intranasale (Spravato, Johnson & Johnson) è approvata da EMA dal dicembre 2019 per la depressione resistente a trattamento, ma non per l’ideazione suicidaria in depressione maggiore come negli Stati Uniti. Il farmaco costa fino a 7.800 corone norvegesi per dose — circa venticinque volte il costo del farmaco per sessione, la distribuzione avviene solo nei certificati, monitoraggio obbligatorio di due ore, somministrazione esclusivamente supervisionata — è disegnato per un ambulatorio psichiatrico stabile, non per un pronto soccorso in cui arriva qualcuno in crisi imminente. Il prodotto approvato è, nei fatti, inutilizzabile nel contesto clinico più urgente.

Per questo la Norvegia lo ha detto esplicitamente al momento di non rimborsarlo e Francia ha risolto il problema alla radice: ha autorizzato il generico IV per ciò che serve davvero, dove serve davvero.

Le evidenze ci sono, il vuoto terapeutico pure. L’ANSM (l’equivalente francese Autorità Regolatori di AIFA) non ha fatto un atto di fede. Alle sue spalle c’è il trial KETIS (BMJ, 2021): studio randomizzato in doppio cieco, 156 pazienti con ideazione suicidaria severa, due infusioni endovenose di ketamina a 0,5 mg/kg; al terzo giorno la riduzione dell’ideazione suicidaria era significativamente maggiore nel gruppo ketamina, con effetti mantenuti nelle settimane successive.

A questo si aggiungono decine di meta-analisi con dimensioni dell’effetto da moderate a grandi nelle prime 24-72 ore.

The Lancet, commentando la decisione francese, ha ricordato un fatto scomodo: non esiste, in nessun altro paese del mondo, un trattamento farmacologico approvato, rapido e basato su evidenze per il rischio suicidario imminente. Non in Europa, non nel Regno Unito, non negli Stati Uniti. Un vuoto che dura da decenni. Qualcuno, almeno, ha deciso di colmarlo.

Il modello norvegese: rimborsare condizionando. La scelta della Norvegia introduce un altro elemento di interesse per i sistemi sanitari europei: il cosiddetto accesso condizionato. La NoMA (Norwegian Medicines Agency) e il Beslutningsforum for nye metoder (Decision-Making Forum for New Methods) hanno approvato il rimborso pubblico della ketamina generica vincolandolo a tre condizioni: somministrazione solo in strutture di salute mentale specialistiche, iscrizione obbligatoria dei pazienti in registri di dati o nell’ambito di trial clinici, revisione della decisione entro fine 2028 sulla base dei dati raccolti. In pratica: i pazienti trattati diventano partecipanti a una sorveglianza attiva che genererà la real-world evidence ancora mancante sul lungo periodo. Non è un sì pieno, ma è un sì operativo — che vale infinitamente più di un’attesa che nessuno ha formalmente giustificato.

Il protocollo norvegese non prevede la semplice somministrazione del farmaco: integra sessioni preparatorie, supporto psicologico e un setting specifico (luci dimmerabili, cuffie) — un modello di ketamine-assisted psychotherapy inserito nel sistema pubblico. I dati di real-world evidence esistono già: dal 2020 circa 400 pazienti trattati secondo il protocollo di Østfold, con più della metà che ha mostrato una riduzione clinicamente significativa dei sintomi (Berthold-Losleben et al., 2025). La valutazione HTA² della NoMA ha concluso che la ketamina supera in efficacia anche la terapia elettroconvulsivante (TEC) — trattamento già rimborsato dal SSN italiano — il che rende ancora meno difendibile il silenzio sull’alternativa.

E l’Italia? In Italia la ketamina viene usata off-label nella TRD e in alcune urgenze psichiatriche — in silenzio, in centri accademici e cliniche private, a carico del paziente. Il SSN non rimborsa nulla. Non perché manchino le evidenze: manca la prima mossa formale.

La Legge 648/1996 consente ad AIFA di inserire in un elenco (cd elenco 648) speciale farmaci che il SSN rimborsa pur in assenza di indicazione approvata, quando ricorre almeno una di queste condizioni: assenza di valida alternativa terapeutica per patologia grave o che pone in pericolo di vita; farmaco usato off-label con evidenze robuste; oppure — ed è esattamente il nostro caso — farmaco approvato all’estero per quell’indicazione. La decisione francese trasforma la ketamina per crisi suicidaria in un candidato 648 di prima fascia.

AIFA ha inoltre la facoltà di procedere d’ufficio a una variazione dell’AIC dei generici già autorizzati, seguendo la traccia aperta dall’ANSM: non serve che sia un produttore a farlo, può farlo l’autorità regolatoria su base di interesse pubblico.

Cosa chiediamo? Chiediamo alla Commissione Tecnico Scientifica di AIFA l’inserimento della ketamina racemica endovenosa nell’elenco 648/96, con indicazione prioritaria per la crisi suicidaria severa in contesto ospedaliero. Proponiamo il modello norvegese: accesso condizionato a strutture specialistiche e registri di real-world evidence, con revisione triennale.

Chiediamo che il SSN, davanti a un farmaco generico che costa pochi euro a dose, a un’evidenza clinica solida e a due precedenti regolatori continentali, preferisce non decidere.

In un Paese normale, si chiamerebbe inerzia. In campo psichiatrico, dove il tempo tra una crisi suicidaria e la morte si misura in ore, si chiama qualcosa d’altro.

Note

¹ Per un approfondimento si legga l’articolo in Studio Aegle (Link)

² Il Regolamento (UE) 2021/2282 sull’Health Technology Assessment (HTA) applica dal 12 gennaio 2025 nuove regole per valutare farmaci e dispositivi medici. L’obiettivo è armonizzare l’analisi scientifica tra gli Stati Membri, garantendo un accesso più rapido ed equo alle innovazioni, riducendo la duplicazione degli sforzi e introducendo valutazioni cliniche congiunte

L'articolo Ketamina, suicidio e depressione resistente: la Francia approva, la Norvegia rimborsa, l’Italia paga proviene da Associazione Luca Coscioni.